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0-1护理类专业毕业设计《个案护理报告》写作格式与要求(学生用)

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文档简介:

常德职业技术学院护理类专业《个案护理报告》常德职业技术学院护理类专业《个案护理报告》写作格式与要求写作格式与要求一、文题要求揭示主题,简明醒目,不要太长,一般不超过20字。二、作者要求署名。三、前言要求目的明确,简明扼要,不要太长,200字左右,主要简述所选病例的特殊性,个案护理报告的目的与意义。四、病例简介病例选择、书写满足以下条件:①特殊病例:如复杂病例、危重病例、罕见病例等。②亲护病例:是自己在临床实习过程中,与带教老师一起亲自参与护理过的真实病例。③一人一例:不能与他人选用同一个病例。④依据病历:根据住院病历首页和病案单简要摘录以下内容,500字左右。1、一般、一般情况情况患者姓某(抹掉真名)、性别、年龄、职业、婚姻等。(1)入院时间:年、月、日、时。入院科室、病房、转科科室。(2)入院方式:步行、扶送、抬送、背送、轮椅、平车、其他。2、主诉主诉主要症状、体征及存在时间。例:反复咳嗽、咳痰、气促20余年,加重伴胸闷2天或20余年来咳嗽、咳痰、气促,2天来加重并伴有胸闷。高热、咳嗽3天,发作性心前区疼痛4年,加重3天。3、简要病史、简要病史(1)现病史:本次发病经过及诊治情况。按发病的时间先后摘录有意义的阳性症状和体征以及简要的治疗情况。如患者3天前无明显诱因出现发热,体温高达39.5℃,阵发性咳嗽、咯灰白色痰、量不多、易咳出,出汗较多,口干,发作性心前区疼痛等不适,在当地医院治疗后症状无好转逐来我院。(2)既往史:患者过去的健康状况。按时间先后摘录患者患过的主要疾病和手术史等。如患者既往患慢性支气管炎5年、冠心病高血压4年,无手术史。(3)个人史:简要摘录患者是否有药物特异反应或过敏史、生活方式或生活习惯、烟酒嗜好、家族遗传病史等。如患者对磺胺类药物过敏,抽烟10年(每天2包),无家族遗传等病史4、体格检查、体格检查(1)生命体征:T、P、R、BP。(2)意识状态:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。(3)情绪状态:患者或家属情绪状态,如情绪稳定、正常、紧张、烦燥、焦虑、恐惧、抑郁、愤怒等。(4)体征:摘录体格检查(四诊:视诊、触诊、叩诊、听诊)时发现的与疾病诊断、治疗、护理有关的异常体征(阳性体征阳性体征),正常体征不要常体征不要写。如视诊发现的皮疹、出血、肿瘤;触诊发现的腹部压痛、肝脾肿大、水肿;叩诊发现的腹部鼓音、移动性浊音;听诊时发现的肺部啰

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